שאלון בריאות
מלאו את שאלון הבריאות, חתמו על המסך והורידו או שתפו קובץ PDF עם המרפאה. התשובות אינן נשלחות לאתר.
פרטיות ומידע חשוב - ללא שמירה או שליחה אוטומטית
מלאו את ההיסטוריה הרפואית לקראת הביקור אצל ד״ר מייזי אליעזר במרפאת PerioHome בהרצליה. בדקו את התשובות, חתמו וצרו קובץ PDF במכשיר שלכם.
הפרטיות שלכם
אין כלי ניתוח שימוש או שמירת תשובות בטופס זה. התשובות נשארות בעמוד הפתוח עד להורדה או לשיתוף של הקובץ ביוזמתכם. רענון, סגירה או עזיבה של העמוד מאפסים את הטופס. האתר אינו מקבל את השאלון המלא ואינו מאשר שהמרפאה קיבלה אותו. קבצים שהורדתם ועותקים ששיתפתם באפליקציות אחרות נשארים מחוץ לעמוד זה; בדקו את הנמען לפני השיתוף.
נא לעדכן את רופא/ת השיניים על כל שינוי במצבכם הרפואי. אם אינכם בטוחים בתשובה או בהצהרה, פנו למרפאה לפני החתימה. חתימה מצוירת או מוקלדת מצורפת לקובץ; אין בכך אימות זהות או חתימה דיגיטלית מאושרת.
הטופס אינו נשלח למרפאה דרך האתר. לאחר יצירת הקובץ, בחרו הורדה או שיתוף.